Úlceras vasculares
As úlceras vasculares são lesões na pele cuja causa principal é um desequilíbrio no sistema circulatório das extremidades, predominantemente nos membros inferiores. Estão relacionadas a várias doenças, tais como diabetes mellitus, doença vascular periférica, doenças metabólicas, neuropáticas, hematológicas, colágenas, infecciosas, artrite reumatóide, trauma, osteomielite crônica, neoplasias, vasculite e insuficiência venosa crônica. Aproximadamente 3-5% dos pacientes não tem causa de ulceração identificada e em alguns casos a causa é multifatorial.
Segundo sua etiologia, as úlceras vasculares podem ser classificadas em venosas ou arteriais. A ocorrência de úlceras vasculares afeta significativamente a qualidade de vida do indivíduo, em decorrência da dor crônica, do permanente desconforto, da perda de auto-estima, isolamento social, depressão, inabilidade para o trabalho, perda da produtividade ou até do emprego. Freqüentemente, o tratamento envolve períodos de hospitalização ou acompanhamento ambulatorial, que implicam em elevado tempo despendido e aumento nos custos.
O que são as úlceras venosas?
As úlceras venosas são aquelas feridas causadas diretamente pela insuficiência venosa crônica (IVC) dos membros inferiores.
A IVC é caracterizada por sintomas ou sinais produzidos pela hipertensão venosa de longa duração e/ou obstrução venosa em conseqüência das anormalidades estruturais ou funcionais da microcirculação das veias e que culminam com formação de feridas.
A IVC é caracterizada por um conjunto de alterações físicas como sintomas de dor, cansaço nas pernas, câimbra, prurido, sensação da queimação, dilatação ou proeminência venular superficial. E os sinais podem incluir telangectasias, veias reticulares ou varicosa, erisipela, edema, hiperpigmentação, lipodermatosclerose, eczema e por último a ulceração da pele.
Como ocorre a insuficiência venosa crônica (IVC)?
A IVC é conseqüência da disfunção da bomba muscular da perna, que leva à hipertensão venosa. Esta bomba muscular é o primeiro mecanismo para o retorno sangüíneo dos membros inferiores para o coração. Ela faz a compressão da musculatura da perna, do sistema venoso profundo, do sistema venoso superficial e a perfusão/comunicação do sistema venoso.
Durante a contração da musculatura da perna há compressão das veias profundas e o sangue do sistema venoso profundo flui na direção ao coração. Durante o relaxamento daqueles músculos , o sistema venoso profundo é perfundido com o fluxo das veias superficiais e das veias profundas distais. A função normal da válvula previne o refluxo e permiti um fluxo unidirecional das superficiais para o sistema profundo e das veias distais para as proximais.
A IVC é decorrente de insuficiência das veias das pernas e da associação do refluxo de sangue para as veias superficiais. A insuficiência venosa das extremidades inferiores é definida como a inversão do fluxo sangüíneo desde o sistema venoso profundo ao superficial, o que implica na insuficiência valvular das veias comunicantes. A falha no mecanismo fisiológico de fluxo venoso desencadeia a hipertensão venosa na deambulação. Ao longo do tempo, essas pressões elevadas no interior dos vasos afetam a microcirculação, aumentando a permeabilidade da membrana celular, provocando um extravasamento de várias substâncias do intravascular para o extra e consequentemente para a pele.
O que são úlceras arteriais?
Denomina-se doença arterial periférica (DAP) ascondições que reduzem o suprimento de sangue para as extremidades, como a arteriosclerose, quando as
paredes das artérias sofrem modificações e se espessam, frequentemente associada à aterosclerose, quando há formação de placas no revestimento interno dos vasos.
A doença arterial periférica caracteriza-se pela presença de alterações nas artérias de grande, médio e pequeno calibre e está relacionada com a duração da
doença de base, idade, fatores genéticos e ambientais, o fumo, o sedentarismo, a dislipidemia, a hipertensão arterial, artrite reumatóide, lúpus eritematoso, diabetes mellitus entre outros. Estima-se que 5 a10% das úlceras das pernas estejam relacionadas às doenças arteriais.
Podemos subdividir as úlceras isquêmicas em dois
grupos:
– Arterioescleróticas (90-95%), denominadas também macroangiopáticas, quando a isquemia afeta vasos grandes, medianos ou pequenos.
– Tromboangeíticas ou hipertensivas (5-10%), denominadas também microangiopáticas, quando são afetados capilares, ou são conseqüência de complicações de uma doença hipertensiva arterial.
Como se desenvolve a úlcera arterial?
O desenvolvimento da úlcera arterial origina-se com o fluxo insuficiente do sangue arterial, resultando na aterosclerose subjacente, ou seja, o lúmem da parede arterial é ocluído com a deposição progressiva do colesterole agregantes plaquetários originando placas. O fluxo do sangue é comprometido gradual e progressivamente, gerando isquemia que provoca uma redução do fornecimento de oxigênio, nutrientes e conseqüentemente um retardo na resposta inflamatória, nas defesas imunológicas e nas demais fases do processo de cicatrização.
Estas placas podem se desprender da parede dos vasos, obstruírem vasos arteriais de pequeno calibre levando a isquemia e necrose tecidual. À medida que esta se agrava pode
desencadear alterações importantes como às úlceras cutâneas, que podem provocar lesões irreversíveis pelo retardo ou
interrupção do processo de cicatrização. A evolução natural da doença pode ser a gangrena do pé. Nas extremidades inferiores, a mais comum é a obstrução da artéria femoral (60%), seguida pelo segmento aortoilíaco (30%), sendo os 10% restantes de múltiplos segmentos.
Quais são os fatores de risco para o aparecimento de úlcera arterial?
Os fatores de risco associado à DAP incluem idade avançada, tabagismo, DM, hipercolesterolemia, hipertensão, Doença de Raynaud, Doença de Buerger, artrite reumatóide e possivelmente fatores genéticos .
A DM em jovens é um importante fator de risco porque a aterosclerose se desenvolve rapidamente afetando os vasos distais, levando a neuropatia diabética, aumentando o risco para a DAP.
As alterações clínicas estão relacionadas com fenômenos do tipo mecânico e hemodinâmico que se traduzem em isquemia. Não é raro identificar alterações na coloração cutânea do tipo azul-violáceo, por ação de metabólitos vasoativos produzidos pela isquemia e uma diminuição importante da temperatura da pele. Freqüentemente a pele é brilhante, com ausência de pêlos, de suor e de tecido adiposo adjacente. Quanto às características da ulceração, a grande maioria apresenta tecido desvitalizado, amarelo ou preto, tipo esfacelo ou escara (necrose), não são muito exsudativas, localizam- se na região distal retro maleolar, no calcâneo ou em pododáctilos e os pacientes queixam-se de muita dor.
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