Linfedema

 

Linfedema é o desequilíbiro entre a produção e drenagem da linfa acarretando um inchaço crônico do membro afetado. O sistema linfático é constituído por vasos e gânglios linfáticos distribuídos por todo o corpo. Os vasos linfáticos transportam a linfa para os gânglios linfáticos, no sentido dos membros para o tórax. A linfa é um fluido constituído essencialmente por água, gordura, proteínas, resíduos provenientes das células e microorganismos. Os gânglios filtram este fluido para que o mesmo seja devolvido ao sangue. Este sistema tem papel importante para a imunidade, pois participa da produção de células imunes (como células produtoras de anticorpos e linfócitos) que protegem o organismo contra bactérias e vírus invasores. Se os vasos ou gânglios linfáticos estiverem lesados por algum motivo, a linfa pode acumular-se, provocando um aumento de volume no membro acometido (braços ou pernas).

Causas de Linfedema

Várias são as causas do linfedema como problemas congênitos nos vasos linfáticos, infecção, trauma entre outros. Apesar de ser pouco falada, essa enfermidade acomete cerca de 15% da população mundial e os Linfedemas de membros inferiores correspondem à cerca de 80% dos casos. Porém, Linfedemas de membros superiores, por terem uma maior relação com o câncer, têm uma gama maior de estudos, mesmo tendo menor frequência de registros.

Sinais da doença

Em linfedemas primários, num estadio precoce ocorrem inchaços no dorso do pé e no tornozelo. Os dedos incham e ficam com um formato quadrado.

Em 82 % das pessoas afetadas, pode observar-se o sinal de Stemmer: deixa de conseguir-se apertar uma prega de pele na articulação basal dos dedos dos pés ou das mãos. Ao contrário do linfedema primário, o inchaço do linfedema secundário decresce do tronco para baixo. Não se verificam inchaços do dorso dos pés ou das mãos nem os dedos dos pés quadrangulares.

Sinais para deteção de linfedemas

– Sinal de Stemmer positivo

– Inchaço assimétrico

– Pregas de pele naturais profundas, em especial nas articulações basais

– Inchaços frequentes no dorso dos pés e das mãos

– Pele lisa e retesada

Subdivisões do Linfedema

Os Linfedemas podem ser classificados como primário, quando tem origem congênita e secundário, quando são causados por fatores externos.

Linfedema primário

Designa-se por linfedema primário um linfedema congênito. As causas são, na maioria das vezes, uma malformação das vias linfáticas ou dos gânglios linfáticos, ou a total ausência de vias linfáticas. Um linfedema primário ocorre, na maioria dos afetados, antes dos 35 anos. O linfedema primário é subdividido de acordo com a faixa etária em que  aparecem. O Congênito aparece até o segundo ano de vida, o Precoce ocorre no início da adolescência e o Tardio geralmente a partir dos 35 anos, sendo que os dois últimos são mais comuns no sexo feminino.

Linfedema secundário

Por linfedema secundário entende-se um edema adquirido durante a vida. As razões para o seu aparecimento são variadas:

Inflamações que permitem mais formação de líquidos do que as vias linfáticas conseguem transportar.

Lesões nas vias linfáticas, causadas frequentemente por cirurgias. Muitas vezes, aparecem linfedemas na zona dos braços em mulheres depois de mastectomias, nas quais os gânglios linfáticos são removidos das axilas.

Tumores malignos com acumulação de células cancerígenas nos gânglios linfáticos.

Lesões causadas por radiação, em que as paredes das vias linfáticas aderem entre si.

Independente da causa, o linfedema aumenta a pressão hidrostática nos vasos linfáticos distais causando o edema. A persistência dele favorece a deposição de Matriz Extracelular e fibrose, provocando um “endurecimento” da pele sobrejacente. Às vezes a perfusão insuficiente dos tecidos pode causar ulceração da pele.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, porém, quando o paciente apresenta comorbidades que também podem gerar edemas como Obesidade e Insuficiência venosa, é necessário pedir exames complementares, como o Doppler venoso e principalmente a linfocintigrafia.

É importante na avaliação do indivíduo com linfedema a quantificação e estadiamento do edema, pois estes dados servirão para o diagnóstico e para a monitorização dos doentes antes, durante e após o tratamento.

Estadiamento do linfedema

O consenso da Sociedade Internacional de Linfologia de 2016, o estágio 0, classificado como latente ou subclínico, pode perdurar por vários meses ou anos até o edema aparecer, momento em que será classificado de I ao III.

Estágio 0: Estado subclínico. Não há sinais ou evidências de edema.

Estágio I: Desenvolve-se após atividades físicas, no final do dia e melhoram com repouso e estímulos linfáticos; pequeno aumento da linfa e alguma estase nos vasos linfáticos. É reversível, o edema é macio e facilmente deformável.

Estágio II: Espontaneamente irreversíveis. O edema é resistente e pesado ao toque, com fibrose em algumas áreas, devido ao fluxo mais lento, havendo certo grau de estagnação nos coletores e capilares.

Estágio III: São irreversíveis e mais graves. Alto grau de fibrose, com grande estagnação da linfa, papilomatoses, erisipela, eczema e fístulas linfáticas. ( Antigo Estágio IV): Elefantíase.

Tratamento

Fase de descongestionamento

O objetivo é reduzir a extensão do congestionamento no membro afetado. Por isso, na primeira fase da terapia complexa de descongestionamento, é feita uma drenagem linfática manual de todo o corpo, a fim de estimular a evacuação do líquido para fora dos tecidos. Após cada tratamento, são aplicadas ligaduras de compressão. Além disso, a terapia de descongestionamento é auxiliada por ginástica especial. Como complemento, no início da terapia são tratadas doenças cutâneas como fissuras na pele ou micoses nos pés, pois uma inflamação pode lesar ainda mais os vasos linfáticos.

Consequentemente, é importante uma higiene e um cuidado da pele, utilizando soluções e cremes com pH neutro.

A primeira fase da terapia complexa de descongestionamento físico dura cerca de três a seis semanas. Contudo, depende muito do sucesso do descongestionamento. Somente quando não é possível conseguir maior redução da extensão nas regiões afetadas do corpo é que se passa para a fase de manutenção.

Fase de manutenção

A da terapia complexa de descongestionamento físico visa preservar o sucesso dos resultados conseguidos na fase de descongestionamento. Nesta fase de tratamento, deve ser feita uma drenagem linfática manual duas vezes por semana, no inverno pelo menos uma vez. Além disso, a terapia de compressão é auxiliada com meias/mangas/luvas de compressão. As medidas adicionais de terapia, como os cuidados especiais e a ginástica, não podem ser negligenciadas nesta fase.

Drenagem linfática – Massagem para descongestionar

A drenagem linfática manual é um tipo de massagem especial com o qual se aumenta a capacidade de transporte da linfa pelo sistema linfático. Não é tratada apenas a região afetada do corpo, mas sim todo o corpo. A massagem começa no pescoço, onde os grandes vasos linfáticos coletores desembocam nas veias subclávias. O fluxo linfático deve ser estimulado nos grandes vasos linfáticos para facilitar a drenagem dos vasos menores. Em seguida, são tratados o tronco e as extremidades.

 

Terapia compressiva em duas etapas


1ª etapa –  compressão inelástica: na fase de descongestionamento, é imprescindível a colocação de uma ligadura de compressão inelástica, após cada drenagem linfática. As ligaduras pouco elásticas exercem grande pressão efetiva (força da pressão de uma ligadura, em caso de movimento) e, ao mesmo tempo, uma reduzida pressão de repouso (força da pressão de uma ligadura em posição de repouso). Por conseguinte, as ligaduras inelásticas obtêm uma boa resistência e, assim sendo, um bom efeito de descongestionamento, em caso de movimento.

2ª etapa –  meias elásticas de compressão: no final da fase de descongestionamento, o sucesso tem de ser mantido com meias de compressão. Para isso, são usadas meias de compressão para substituir as ligaduras pouco elásticas.

O linfedema é uma entidade de evolução crônica e progressiva, que frequentemente condiciona limitação funcional e um impacto psicológico negativo no indivíduo, reduzindo assim a sua qualidade de vida. A abordagem do doente com linfedema deve ser multidisciplinar, cabendo ao médico cirurgião vascular um papel preponderante, que prevalece para além da prescrição do programa de terapia compressiva e reabilitação, devendo incluir o acompanhamento do doente nas mais variadas vertentes: educação ao doente, implementação de medidas de prevenção e acompanhamento regular. O tratamento do linfedema deve ser individualizado de acordo com as particularidades do edema, do doente e os recursos logísticos disponíveis, daí que o conhecimento das várias modalidades terapêuticas (mecanismos de ação, indicações e contraindicações/precauções) seja fundamental para os profissionais que atuam nessa área

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