Acesso vascular no paciente renal crônico

Quando os rins deixam de funcionar, a hemodiálise surge como uma opção de tratamento que permite remover as toxinas e o excesso de água do seu organismo. Nesta técnica depurativa, uma membrana artificial é o elemento principal de um dispositivo designado dialisador, comumente conhecido por “rim artificial. Para que seja feita a hemodiálise é fundamental que o paciente possua um acesso vascular.

O acesso vascular é um sistema criado ou implantado cirurgicamente, através do qual o sangue pode ser extraído do organismo com segurança, transportado no circuito extracorporal e devolvido ao corpo. O sucesso da hemodiálise depende muito da adequação do fluxo de sangue através do dialisador. Um acesso vascular disfuncional diminui a adequação da diálise, aumentando assim a morbilidade e a mortalidade dos doentes. Por isso, um acesso vascular funcional é crucial e tem de ser assegurado.

ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

A sua qualidade de vida depende da qualidade e quantidade de diálise, que, por sua vez, depende do seu acesso vascular. Para realizar hemodiálise é necessário criar um acesso vascular, que permita que o seu sangue chegue ao dialisador e retorne para o seu organismo.

 

Existem três tipos de acessos possíveis:

  • Fístula artério-ven​osa (FAV)

  • Prótese (PAV)

  • Catéter Venoso Central para hemodiálise (CVC)

 

FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA (FAV)

Um acesso vascular é um sistema criado ou implantado cirurgicamente, através do qual o sangue pode ser extraído do organismo com segurança, transportado no circuito extracorporal e devolvido ao corpo. O sucesso da hemodiálise depende muito da adequação do fluxo de sangue através do dialisador. Um acesso vascular disfuncional diminui a adequação da diálise, aumentando assim a morbilidade e a mortalidade dos doentes. Por isso, um acesso vascular funcional é crucial e tem de ser assegurado. 

A construção de uma fístula arteriovenosa consiste na junção de uma artéria com uma veia, é realizada por um cirurgião vascular . A FAV pode ser construída na mão (fossa do rapé / pulso), no antebraço (radial) ou no braço (radial) e normalmente necessita de alguns meses para se desenvolver até um tamanho que permita a introdução das agulhas e providencie um volume suficiente para suportar um fluxo de sangue adequado para a diálise (deve fornecer um fluxo de sangue suficiente para uma diálise adequada e eficiente, que é pelo menos de 250 ml/min mas preferencialmente até 500 ml/min). 

Por que fazer a confecção de uma FAV? 

É o acesso vascular permanente mais seguro e mais duradouro para a hemodiálise, é a que proporciona melhores resultados. A pele continua a ser a barreira que impede as bactérias de entrarem na circulação. Após a remoção das agulhas da fístula, a pele e os locais de punção cicatrizam. Tem como vantagens uma grande capacidade de cicatrização dos locais de punção, trombose baixa, índices de infecção baixos e para os doentes menos restrições das suas actividades.

Nem todas as pessoas podem ter condições para uma FAV, ou seja, pode ser difícil criar uma FAV em certos doentes, devido ao facto de as veias serem pequenas, ou a situações vasculares coexistentes associadas à idade ou a doenças (diabetes).

A punção pode ser dolorosa para alguns doentes. O hematoma é um risco, mas normalmente temporário. Alguns doentes podem sofrer isquemia da mão, especialmente durante a hemodiálise. 

CATÉTER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIÁLISE

O catéter para hemodiálise, embora seja um bom acesso de emergência que permite iniciar tratamento dialítico a muitos milhares de doentes, está sujeito a muitas complicações, designadamente a infeção. Por isso, deve ser encarado como um acesso de recurso e deve ser substituído, tão breve quanto possível, por uma FAV ou por uma prótese.

Os catéteres venosos centrais podem ser de longa duração, na medida que serão o acesso utilizado a longo prazo, ou temporários. Neste caso, podem ser utilizados durante a maturação do acesso AV, ou para diálise aguda. Normalmente, são inseridos numa veia do pescoço, mas também podem ser colocados na virilha. 

Os CVC destinados a uso temporário são sempre fixados através de suturas no local e normalmente têm uma duração muito limitada. Os catéteres de longa duração têm um cuff. O catéter é tunelizado sob a pele, ficando o cuff por baixo da pele. A maioria dos catéteres têm duplo lúmen, o que significa que têm duas vias diferentes, uma para aspirar o sangue do doente e a outra para devolver o sangue ao doente. 

Catéter Venoso Central Temporário

A duração máxima de um catéter temporário é normalmente cerca de 3 semanas. Estes cateteres são fabricados em poliuretano, o que os torna rígidos e, portanto, possivelmente desconfortáveis para o doente, e propensos à formação de vincos. Local de inserção deve ser preferida a veia jugular interna, tanto pela facilidade de inserção como pelo facto de causar menos complicações. A veia femoral também é possível, especialmente para os doentes agudos e os doentes com menos mobilidade. Os cateteres na subclávia devem ser evitados sempre que possível, sobretudo para uso de curto prazo. 

Catéter Vensos Central Longa Duração

Catéteres de longa duração têm um ‘cuff’. O objectivo do ‘cuff’ é criar um ponto de fixação para o catéter e servir de barreira à infecção ao longo do túnel. São normalmente fabricados com material sintético, que é mole, mais confortável e menos susceptível à formação de vincos. O local habitualmente preferido para a inserção deve ser a veia jugular interna, embora se tal não for possível, possa ser utilizada a subclávia. A parte exteriorizada é constituída por dois ramos e as linhas de sangue conectam directamente a estes não sendo necessário agulhas. Um ramo leva o sangue até ao dialisador e o outro permite que o sangue filtrado retorne ao seu organismo.

CVC permanece sempre colocado mesmo entre os tratamentos e a extremidade que fica exteriorizada necessita de ser protegida por um penso adequado.Normalmente este tipo de acesso é temporário, até que a sua fístula artério-venosa ou prótese esteja em condições de ser utilizada. Não é recomendado a sua utilização a longo prazo pelo risco de infeção.Um cateter é sempre uma situação muito delicada, o que requer muitos cuidados tanto por parte dos profissionais de saúde como por si.

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